두려움은 웰빙, 안전 또는 보안을 위협하는 자극에 대한 자연스러운 반응입니다.
두려움은 인지적, 정서적, 생리적, 행동적 및 관계적 측면을 포함합니다. 1) 인지적 측면에서는 자극이나 상황이 위협적이거나 위험하다고 인식됩니다. 2) 정서적으로는 불안, 긴장, 불쾌한 느낌이 동반됩니다. 3) 생리적 측면에서는 자율신경계가 각성되어 개인이 위험을 회피하거나 맞설 수 있도록 준비하게 됩니다. 4) 행동적으로는 개인이 위험을 향해 공격적으로 접근하거나, 특히 갇혀 있는 경우 그러한 경향이 있으며, 아니면 조심스럽게 회피하려고 합니다. 극단적인 위협 상황에서는 개인이 마비된 듯 움직이지 못할 수 있습니다. 상황을 위협적으로 해석하고 이를 공격적 혹은 회피적으로 반응하는 행동 양식은 관계적 맥락에 의해 결정되며 동시에 그 관계에 영향을 미칩니다. 어린이에게 있어 이러한 관계적 맥락에는 부모, 형제자매, 교사, 또래 등이 포함됩니다. 이러한 분석을 통해 볼 때 두려움은 위험에 대한 적응적 반응입니다. 이는 개인의 생존에 유익하며, 진화론적으로 종의 생존에도 도움이 됩니다.
두려움과 불안의 발달
영아기부터 청소년기에 이르기까지 두려움을 유발하는 자극의 유형은 변화하며, 이러한 변화는 개인의 인지 및 사회적 능력 발달과 연관되어 있습니다. 생후 첫 6개월 동안은 큰 소리나 지지 상실과 같은 강한 자극이 공포를 유발합니다. 하지만 생후 후반기에는 대상 영속성과 인과관계 도식이 발달하면서 정상적인 분리 불안이 나타나며, 낯선 사람이나 보호자와의 분리를 두려워하게 됩니다. 유아기 전조작기 동안에는 상상놀이 능력이 발달하나 현실과 환상을 구별하는 능력은 아직 부족하기 때문에, 상상의 존재나 초자연적 존재를 두려워하게 됩니다. 이 시기에는 이동성도 증가하기 때문에 도둑에 대한 두려움도 나타납니다. 아동 중기에는 자연 세계나 미디어를 통한 세계 인식이 발달하면서, 홍수나 천둥·번개 같은 자연재해나 전염병과 같은 매체 기반의 공포를 경험하게 됩니다. 또한 학교에서의 학업 및 체육 수행 실패에 대한 두려움도 생깁니다. 형식적 조작 사고가 시작되는 청소년기에는 추상적 사고 능력이 생기면서, 미래에 발생할 위험을 예측하고 다양한 영역에서의 잠재적 위협을 상상할 수 있게 됩니다. 이 시기에는 또래 관계에서의 거절에 대한 두려움도 나타납니다.
정상적인 두려움과 부적응적인 불안의 구분
정상적이고 적응적인 두려움은 자극이나 상황이 가지는 잠재적 위협을 정확히 평가한 데 근거한 반면, 부적응적인 두려움(즉, 불안)은 위협에 대한 부정확한 평가에 근거합니다. 공포성 불안은 특정한 물체, 사건, 상황에 국한된 자극에 의해 유발됩니다. 예를 들어, 개에 대한 공포가 있는 아동은 훈련된 온순한 개조차도 물 수 있다고 생각하여 강한 두려움을 느낍니다. 일반화된 불안에서는 유발 자극의 범위가 넓고, 위험을 예측할만한 근거가 없음에도 다양한 환경 요인이 잠재적 위협으로 해석되어 지속적인 불안 상태에 놓이게 됩니다.
자극의 위협 가능성에 대한 부정확한 평가를 포함하는 부적응적인 두려움이나 불안도 정상적인 두려움과 유사한 발달 경로를 따른다는 것을 알 수 있습니다. 학교에 입학할 무렵 분리불안이 임상적으로 문제시될 수 있으며, 초등학교 중학년 아동에게서 가장 흔하게 나타납니다. 동물 공포증은 유아기에 가장 흔히 시작되며, 시험 불안이나 성과 불안은 중기 아동기에서 정점을 이룹니다. 사회불안, 공황장애, 광장공포증(공황장애의 2차 결과로 발생하는 경우가 많음)은 청소년기에 주로 나타납니다. 이 시기에는 일반화된 불안도 자주 발생합니다.
임상적 관점
불안으로 인해 발달에 적절한 과업(예: 등교, 또래와의 교류 등)을 수행하지 못할 때 치료가 필요합니다. 불안 문제의 분류 체계는 발현 시기, 유발 자극의 유형, 불안 반응의 범위와 형태, 명확히 확인 가능한 원인의 존재 등을 고려해야 합니다. 분리불안은 아동기 장애로 명확히 구분되어 있습니다. 또한 특정 자극에 의해 유발되는 특수 공포증과 다양한 자극에 의해 유발되는 일반화 불안 장애를 구분합니다. 특수 공포증은 자극 범위가 좁고 개인의 적응에 미치는 영향도 제한적일 수 있는 반면, 사회 공포증 및 광장 공포증은 자극 범위가 넓고 개인의 일상에 더 큰 영향을 미칠 수 있습니다. 공황장애는 강한 불안이 급성 에피소드 형태로 나타나며, 일반화 불안 장애와는 반응 양식이 다릅니다. PTSD는 명확한 과거 사건이 그 원인으로 지적되는 경우로 분류되며, 원인을 특정할 수 없는 기타 불안장애와 구별됩니다. 강박장애도 불안 장애로 분류되는데, 이는 자극이 강박적인 불안을 유발하고 이를 회피하기 위해 강박 행동이 발생하기 때문입니다.
역학
성별에 따라 유병률 차이가 뚜렷하게 나타나며, 여아가 남아보다 더 많은 경우에서 분리불안, 공포증, 일반화 불안장애, 공황 발작을 겪는 것으로 보고됩니다. 단, 그 비율은 연구나 장애 유형에 따라 다릅니다. 단순 공포증과 분리불안은 사춘기 이전 아동에게 흔하고, 일반화 불안장애, 공황장애, 사회공포증은 청소년기에 흔합니다. 불안장애 간의 공존율도 높으며, 임상 표본에서는 50%, 지역사회 표본에서는 최대 39%가 2가지 이상의 불안 장애 기준을 충족합니다. 불안장애와 다른 장애(예: 행동장애, ADHD, 주요 우울장애) 간의 공존율도 높습니다: 행동장애 14.8%, ADHD 11.8%, 주요 우울 16.2%. Achenbach(1991)의 아동 행동 체크리스트(CBCL)에서 불안/우울 척도 점수가 임상 컷오프를 초과한 경우, 통계적으로 유의미한 불안 증상이 존재하며, 이에 대한 역학적 자료도 관련이 있습니다. 해당 아동들은 공격성(41%), 주의력 문제(43%), 신체화 증상(30%)과 높은 공존율을 보입니다. 지역사회 표본에서는 각각 26%, 28%, 15%로 더 낮게 나타납니다. 이러한 패턴은 불안장애에만 국한된 것이 아니라 대부분의 정신건강 문제에서 관찰되는 보편적인 현상입니다.
치료 원칙
불안 관리 프로그램은 유지 요인을 변화시키고 보호 요인을 활용하는 것을 목표로 하며, 다음 요소들 중 일부 또는 전부를 포함해야 합니다:
- 불안과 그 치료에 대한 심리 교육
- 증상 모니터링 훈련
- 자극에 대한 노출 및 습관화
심리 교육
부모와 아이에게 불안이 세 가지 요소(생각, 신체 느낌, 회피 행동)로 구성되어 있음을 설명하는 것이 유용합니다. 예를 들어, 개에 대한 두려움이 있는 아동은 "개가 나를 물 수 있다"는 생각(위험 사고)을 하며, 이는 불안을 일으킵니다. 반대로 개를 친구로 인식하면 두려움은 사라집니다. 이러한 생각은 신체 반응을 일으킵니다: 아드레날린 분비, 심박 증가, 호흡 가속, 근육 긴장. 그 결과 어지럼증, 두통, 복통이 발생할 수 있습니다. 결국 생각이 중요하다고 할 수 있습니다. 이러한 신체 반응은 스스로 공포를 유발하며, 그 공포는 아이가 두려운 상황을 회피하게 만듭니다. 많은 부모나 교사는 아이가 두려움을 극복하도록 도우려 강제로 상황에 직면하게 하지만, 아이가 고통스러워하는 것을 보고 물러서게 됩니다. 그 후 아이는 회피 행동을 습관화하게 되고, 이는 불안을 강화시킵니다. 불안을 극복하려면, 아이는 훈련을 통해 불안을 견디고 두려운 상황에 머무는 법을 배워야 하며, 실제로 그 상황에 노출되어 불안이 줄어드는 경험을 해야 합니다.
모니터링
불안의 인지적, 정서-신체적, 행동적 측면과, 아이가 상황에서 사용한 대처 전략을 모니터링함으로써 치료의 진전을 추적할 수 있습니다. 간단한 수준에서 아동은 불안을 유발하는 감각과 신체 증상을 인식하도록 훈련됩니다. 예를 들어, 어떤 아이는 위장이 아프고, 어떤 아이는 과호흡을 하며 어지러움을 느끼고, 또 어떤 아이는 안절부절못합니다. 인터뷰, 그림, 인형극, 은유 등을 활용해 아동이 자신의 감정-신체 상태를 표현하도록 돕습니다. 이후 상황 진입 시 10점 척도로 강도를 평가하게 할 수 있습니다. 아동은 두려운 상황에서 발생하는 위험 사고를 인식하도록 훈련됩니다. 가족 치료 세션에서는 애매한 상황을 제시하고, 가족 구성원이 각각 위협적/비위협적인 해석을 제시하도록 하여 해석 습관에 대한 논의를 유도할 수 있습니다.
Kendall(1992)이 개발한 자료는 만화 속 인물의 생각을 생각풍선에 작성하게 하는 방식으로 인지 모니터링 기술을 가르치는 데 유용합니다. 위험 사고를 모니터링하고, 불안 강도 및 상황을 기록하며, 이후 대안적 해석을 시험하고 스스로 보상하도록 훈련합니다. 이러한 기술은 인지 재구성의 핵심인 ‘도전-검증-보상(CTR)’ 기술로 발전합니다. 예를 들어, 행동적 측면의 모니터링의 일환으로 어둠에 대한 두려움이 있는 아동은 자신의 침대에서 자는지 부모 침대에서 자는지 기록할 수 있고, 광장공포증이 있는 아동은 매일 집에서 얼마나 떨어진 곳까지 갔는지 측정할 수 있습니다. 치과 공포증이 있는 아동은 치과 의자에 앉아 있는 시간(분)을 기록할 수 있습니다. 사용한 대처 전략(예: 이완, 자기 강화, 타인의 지지, 부모의 강화 등)도 아동이나 부모가 기록할 수 있습니다.
노출 훈련
불안 장애 치료의 핵심은 노출입니다. 즉, 불안을 극복하려면 아동은 두려운 자극에 반복적으로 노출되어야 하며, 시간이 지나면서 불안이 감소하게 됩니다. 노출은 다음 두 가지 방법으로 진행됩니다:
- 체계적 둔감화: 약 10단계로 구성된 점진적인 자극 계층(hierarchy)을 따라 짧은 시간 동안 노출. 아동은 각 단계에서 이완 기술을 사용해 불안을 낮추며 연습합니다.
- 홍수법 (flooding): 고위험 자극에 장시간 노출. 더 스트레스가 크지만 효과는 빠를 수 있음.
노출은 실제 자극 또는 상상 자극을 통해 이루어질 수 있으며, 실제 자극이 더 효과적입니다.
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