임상아동심리학 - 행동 문제

목차

• 분류
• 역학
• 진단 및 임상 특징
• 가족 기반의 의사소통 및 문제 해결 훈련

 

행동 문제는 모든 클리닉 의뢰의 약 삼분의 일이거나 절반을 차지합니다. 아동 및 가족 심리학에서 가장 많이 들어오는 의뢰 중 하나는 아동기에 행동 문제(특정 학습 어려움 및 관련된 가족과 학교 문제)가 있는 남자아이입니다. 행동 문제는 세 가지 이유로 아동기 및 청소년기에서 가장 비용이 많이 드는 장애입니다. 첫째, 이들은 치료에 놀랍도록 반응하지 않습니다. 일반적인 치료에서 긍정적인 결과 비율은 20%에서 40% 사이입니다. 둘째, 행동 문제를 가진 약 60%의 어린이는 예후가 좋지 않습니다. 행동 장애를 가진 어린이들은 성인이 되어 범죄를 저지르거나 반사회적 성격 장애, 알콜 관련 문제 및 다양한 심리적 어려움을 겪습니다. 그들은 또한 건강, 교육 성취도, 직업 조정, 결혼 안정성, 사회적 통합에서 더 많은 문제를 겪습니다. 행동 문제의 높은 비용에 대한 세 번째 이유는 그것들이 세대 간에 전달된다는 점입니다. 행동 장애의 이력을 가진 성인은 행동 문제가 있는 자녀를 키우게 됩니다. 이 글에서는 행동 문제의 분류, 역학 및 임상적 특징을 고려한 후, 그 원인에 대한 다양한 이론적 설명과 관련된 경험적 증거를 다룰 것입니다. 그 후 가족을 중심으로 한 치료 접근법을 설명할 것입니다. 

 

 

행동 장애를 가진 아동이 가질 수 있는 감정들

 

분류

행동 문제를 분류하는 모든 시스템은 이러한 어려움을 겪고 있는 젊은 인구의 놀라운 변동성을 고려해야 합니다. 가용한 연구에 따르면, 행동 문제의 변동성은 다음과 같은 축을 따라 나타납니다:

• 심각도, 경미하고 드물게부터 심각하고 자주 발생하는 문제까지
• 만성화, 최근의 문제에서부터 오래 지속된 문제까지
• 광범위성, 가정에서부터 가정, 학교 및 지역사회까지
• 문제 발생 시기, 어린 시절 발생부터 청소년기 발생까지
• 또래 영향, 또래 집단에서 형성된 사회적 행동 문제에서 외로운 행동 문제까지
• 기만 정도, 명백한 공격성에서 은밀한 도둑질 및 거짓말까지
• 주의 문제의 존재 여부
• 과잉행동 문제의 존재 여부
• 우울증 및 기타 부정적 기분 상태의 존재 여부
• 특정 학습 문제의 존재 여부
• 가족의 해체 정도

DSM IV와 ICD-10에서는 이러한 축을 따라 변동성을 고려하기 위해 다양한 전략을 사용했습니다. 그러나 두 시스템 모두에서 특정한 구별이 있습니다. 첫째, 일시적인 적응 장애를 포함한 특정 행동 문제와 보다 광범위하고 오래 지속되는 행동 문제를 구분합니다. 이는 임상적으로 유용한 구별입니다. 하지만 실제 임상에서는 적응 반응과 장애의 구별이 항상 명확하지 않다는 점을 주목할 필요가 있습니다. 

 

 

역학

행동 장애 및 반항적 행동 장애의 전체적인 유병률은 사용된 기준과 연구된 인구에 따라 4%에서 14% 사이입니다. 이 장애들은 감정 장애보다 두 배 더 흔합니다. 행동 장애는 남자아이들에서 더 많이 발생하며, 남녀 비율은 4:1에서 2:1까지 다양합니다. 남자아이들은 나이가 들면서 행동 장애 비율이 감소하지만, 여자아이들은 그렇지 않습니다. 반항적 장애는 남녀 모두에서 유소년기에서 청소년기로 넘어가면서 점진적으로 증가하고 성인기에 들어서면 감소하는 경향을 보입니다. 행동 문제와 ADHD 또는 감정 장애와 같은 다른 문제들의 공존은 매우 흔하며, 특히 클리닉 인구에서 자주 나타납니다.

 

 

진단 및 임상 특징

반항적 장애와 행동 장애는 모두 지속적인 반사회적 행동 패턴을 특징으로 하며, 권위에 대한 반항과 공격성이 가장 중심이 됩니다. 그러나 반항적 장애는 행동 패턴이 제한적이고 주로 가정에서 발생하는 반면, 행동 장애는 학교와 지역사회로 확장되며, 기만, 잔인함 및 약물 남용과 같은 다른 문제가 동반됩니다. 인지와 관련하여, 두 장애 모두 사회적 규칙과 규범을 내부화하는 데 제한이 있는 것으로 보입니다. 또한, 두 장애 모두에서 적대적 귀인 편향이 나타나, 어린이가 애매한 사회적 상황을 위협적으로 해석하고 공격적인 보복 행동을 보입니다.

 

 

가족 기반의 의사소통 및 문제 해결 훈련

일반적으로 청소년의 행동 문제를 다루기 위해서는 부모가 강력한 동맹을 형성하고, 청소년에게 허용되는 행동과 허용되지 않는 행동을 명확히 규정한 가정 규칙, 역할, 루틴에 대해 함께 합의해야 합니다. 규칙을 어기거나 역할과 루틴을 무시할 경우의 결과는 절대적으로 명확해야 합니다. 일단 합의가 이루어지면, 규칙, 역할, 루틴에 따른 보상과 제재는 부모가 일관되게 실행해야 합니다. 아동기 초반에는 부모만의 훈련이 효과적이지만, 청소년기가 되면 자율성과 권한이 커지므로 부모와 청소년이 적어도 일부 공동 세션에 참여하는 것이 매우 중요해집니다. 이는 규칙과 결과를 협상해야 하기 때문입니다. 대체로 행동 문제를 가진 부모와 청소년은 협상에 익숙하지 않기 때문에, 효과적인 치료 프로그램은 의사소통 및 문제 해결 훈련을 청소년의 행동 문제에 대한 핵심 구성 요소로 포함시키고 있습니다. 이러한 훈련의 목적은 부모와 청소년이 명확히 의사소통하고, 규칙, 역할, 루틴을 협상하고, 규칙을 지키거나 어겼을 때의 결과를 논의할 수 있도록 돕는 것입니다. 규칙은 명확하고, 협상 가능하며, 가족의 문화에서 정의된 기준에 따라 공정하거나 공평해야 합니다. 루틴은 가족 문화의 제약 안에서 예측 가능하고 규칙적이어야 합니다. 부모와 자녀, 특히 부모의 역할은 명확해야 하며, 세대 간 경계가 분명히 구분되어야 합니다.

청소년의 행동 문제가 광범위하게 나타나는 가족의 경우, 의사소통 기술 훈련을 우선으로 해야합니다. 문제 해결 기술 훈련과 규칙 및 결과 협상은 그 다음입니다. 이러한 가족은 종종 말하는 순서, 듣기 및 의사소통에 대한 시스템이 없기 때문에, 문제를 이야기하는 것과 그 문제에 대한 해결책을 협상하는 것의 차이를 구분하지 못하는 경우가 많습니다.
의사소통 기술 훈련의 목적은 부모와 청소년이 명확하게 말하고, 자신의 입장을 분명하게 전달하며, 동시에 다른 사람의 입장을 정확하게 이해할 수 있도록 돕는 것입니다. 가족 구성원은 의사소통 기술을 훈련받을 수 있습니다. 말하는 사람과 듣는 사람의 역할이 명확히 구분됩니다. 말하는 사람은 중단 없이 자신의 입장을 제시하고, 말을 마친 후 듣는 사람은 자신이 들은 내용을 요약하고 그 기억이 정확한지 말하는 사람과 확인합니다. 이 기술은 감정적이지 않은 자료를 사용해 모델링과 코칭을 통해 가르칩니다. 그 후, 가족 구성원들은 청소년의 규칙 위반과 관련된 문제를 나열하고, 그 중 감정적으로 부담이 적은 문제부터 하나씩 논의하는 방법을 배웁니다. 각 당사자는 자신의 입장을 말하거나 응답할 기회를 공정하게 가집니다. 말할 차례가 되면, 가족 구성원들은 자신이 말하고자 하는 핵심 포인트를 결정하고, 논리적으로 정리하여 명확하고 모호함 없이 말하며, 자신이 말한 내용이 이해되었는지 확인하는 방법을 훈련받습니다. 듣는 차례가 되면, 가족 구성원들은 중단 없이 듣고, 상대방이 말한 핵심 내용을 요약하며, 그 내용을 정확히 이해했는지 확인한 후 응답해야 합니다. 가능하면 '너'보다는 '나'라는 표현을 사용해야 합니다. 예를 들어, '나는 토요일까지 자정까지 밖에 있고, 택시를 타고 집에 가고 싶어'는 '나'의 표현입니다. '너는 항상 내 토요일 밤을 네 무의미한 규칙으로 망쳐'는 '너'의 표현입니다. 

가족 구성원들은 문제를 구체적인 용어로 간결하게 정의하고, 문제에 대해 장황하고 모호한 정의를 피하는 방법을 배울 수 있습니다. 큰 문제를 작은 문제로 세분화하여 하나씩 해결하는 방법도 배웁니다. 문제 해결은 아이디어를 브레인스토밍하고, 장단점을 탐구하며, 공동 행동 계획을 합의하고, 계획을 실행하고, 진행 상황을 검토하며, 만족스럽지 않으면 원래 계획을 수정하는 과정입니다. 그러나 이 강하게 작업 중심의 접근 방식은 감정적 및 관계적 문제에 대한 민감성으로 보완되어야 합니다. 가족 구성원들은 문제와 관련된 슬픔이나 불안을 표현하고, 문제를 일으킨 자신의 책임을 인정하며, 이를 부인하려는 이해할 수 있는 욕구를 인정할 수 있도록 지원받아야 합니다. 불안을 동기 삼아 해결책의 장단점을 미리 탐구하려는 시도는 브레인스토밍이 마무리될 때까지 미뤄야 합니다.