임상아동심리학 - 기분 장애

목차

• 진단과 분류
• 치료

 

아동기나 청소년기의 우울증은 해당 청소년뿐만 아니라 가족 구성원, 특히 부모에게 매우 고통스러운 경험일 수 있습니다. 불행히도 아동기와 청소년기의 우울증은 예후가 좋지 않습니다. 기존 연구에 따르면 대다수의 청소년들이 1년 이내에 우울함에서 회복되기는 하지만, 기분 장애 자체에서 벗어나지는 못합니다. 주요 우울증은 반복적으로 나타나는 질환이며, 우울한 청소년은 비우울 청소년보다 성인이 되었을 때 다시 우울증을 경험할 가능성이 더 높습니다. 그러나 다른 유형의 심리적 문제를 겪을 확률이 더 높은 것은 아닙니다. 지속적인 기분 장애(기분부전장애)와 주요 우울증 동시에 존재하는 이중 우울증, 심한 우울 증상, 어머니의 우울증, 행동 문제가 없는 경우 등이 장기적으로 더 나쁜 결과를 예측하는 요인으로 나타났습니다. 행동 문제가 있는 우울 청소년은 반복적인 우울증 의 위험이 상대적으로 낮은 반면, 성인기에 관계 문제를 겪을 가능성은 더 높습니다.

 

 

진단과 분류

DSM이나 ICD 같은 주요 체계는 우울한 기분, 우울한 사고, 자살 사고를 우울증의 중심으로 간주합니다. 그러나 DSM과 ICD는 Achenbach 시스템에는 없는 식욕 변화나 수면 장애 등 신체적 또는 생리적 증상을 포함합니다. Achenbach의 경험적 방식에서는 생리적 특징은 제외되며, 불안이 포함됩니다. DSM과 ICD에서는 우울증과 불안이 함께 나타날 경우 두 가지 진단을 부여합니다.

DSM-IV와 ICD-10은 기분이 주요 특징인 질환들을 도식화하여 분류하고 있습니다. 이 두 시스템은 주요 기분 장애와 부차적 기분 증상을 보이는 기타 질환을 구분합니다. 주요 기분 장애 내에서도, 양극성과 단극성 장애, 중증 단발성 질환과 지속성이 있는 경한 형태(기분부전장애, 순환성 장애) 등으로 세분화합니다. 이전 체계에서는 이들을 신경증성 우울증이라 부르기도 했습니다.

두 시스템은 조현정동장애 범주를 포함하며, ICD-10은 정신병 후 우울증을 위한 별도 분류도 제공합니다. 또한 둘 다 우울 기분을 동반한 적응장애 범주를 포함하며, ICD-10은 ‘우울 행동장애’라는 독립된 증후군을 추가로 인식합니다. DSM-IV에서는 주요 우울증과 행동장애 증상을 동시에 보이는 아동에게 이중 진단을 내립니다.
신경증/정신병 구분은 추론된 정신역동적 병인에 기반했지만, 실증적 지지를 받지 못했습니다. 내인성/반응성 구분 역시, 거의 모든 우울증이 스트레스성 사건 이후 발생한다는 연구 결과로 인해 무의미해졌습니다. 또한, 우울한 청소년이 행동 문제를 함께 보일 수 있다는 인식은 ‘은폐된 우울증’ 개념을 불필요하게 만들었습니다. 해당 용어는 종종 우울감을 분노, 공격성 등으로 표현하는 청소년을 설명할 때 사용되었기 때문입니다.

 

 

 

기분 장애

 

 

치료

정밀한 평가는 청소년의 기분 문제가 개인적 요인, 가족 기반 요인, 학교 요인, 그리고 더 넓은 사회적 환경 등 다양한 요소에 의해 유지되고 있다는 것을 밝혀냅니다. 핵심 개입은 아동을 가족 내에서 대상으로 하되, 필요에 따라 학교나 입원 병동의 직원, 또는 다문제 가족의 부모를 대상으로 한 개입이 필요할 수 있습니다. 이 치료 프로토콜에서는, 인지행동치료 문헌에서 효과가 입증된 기술들을 체계적, 대인관계적, 사회학습 이론 기반의 가족 치료 접근과 통합하려고 하였습니다. 다음은 이 치료 접근의 핵심 요소들입니다. 정신교육 / 자기 관찰 등등.

 

정신교육

정신교육은 상담 과정 초기에 제공되는 것이 적절하며, 이를 통해 청소년과 그 가족이 치료팀과 함께 우울증에 대한 공통된 이해를 공유할 수 있도록 합니다. 그러나 치료가 진행되는 동안에도 이 개념을 반복적으로 상기시키는 것이 필요합니다. 우울증은 기분, 생물학적 기능, 사고, 행동, 대인관계에서의 변화가 복합적으로 작용하는 상태로 설명됩니다. 우울증에 대한 취약성은 유전적 요인이나 조기 상실 경험에서 비롯될 수 있습니다. 현재의 우울증은 최근의 삶의 스트레스가 누적되면서 발생하게 되며, 이러한 스트레스는 개인의 취약성을 활성화시키고, 이는 다시 우울한 사고, 행동, 관계 양식에 의해 유지됩니다. 유전적 취약성은 압박을 받을 때 ‘느려지는’ 신경계로 설명될 수 있으며, 이는 수면, 식욕, 에너지 수준을 방해합니다. 이러한 느려짐의 과정은 우울한 기분으로 이어집니다. 조기 상실 관련 취약성은 과거 상실 경험이 기억에 저장되어 있다가 최근의 상실 사건에 의해 재활성화되며, 반복적인 상실이 발생할 것이라는 인식을 강화하여 우울한 기분으로 이어집니다.

치료의 중심은 청소년과 가족이 우울증을 유지하는 사고, 행동, 관계 패턴을 스스로 조절하고 변화시키는 방법을 배우는 데 있습니다. 중요한 점은, 우울 기분을 유지시키는 사고 과정(신념), 행동 루틴, 대인관계 처리 방식이 의식적으로 조절 가능하다는 것입니다. 따라서 치료는 이 세 가지를 변화시키도록 코칭하는 데 중점을 둡니다. 가족의 역할은 청소년이 새로운 신념, 행동 루틴, 관계 조절 방식을 개발할 수 있도록 돕는 것입니다. 이 과정에서 보호 요인, 특히 가족의 사회적 지지에 대해 언급할 수 있습니다. 이는 청소년과 가족이 자신들을 문제 해결 팀으로 인식할 수 있게 해 줍니다. 

이 모델에는 신체 상태도 포함되어 있습니다. 성인의 경우, 항우울제는 수면과 식욕을 조절하고 에너지 수준을 높이는 데 사용될 수 있으나, 청소년은 항우울제를 성인보다 더 빠르게 대사 하여 효과가 발휘되기 전에 약물이 분해되는 경향이 있습니다. 치료 실험 결과, 청소년에게는 항우울제가 플라시보 효과보다 더 효과적이지 않다는 것이 밝혀졌습니다. 이러한 점은 부모가 항우울제로 우울증을 효과적으로 치료받은 경우, 특히 중요하게 설명되어야 합니다.

부모나 청소년이 이 기분 문제 모델을 이해하지 못할 경우, 반복적인 설명은 협조보다는 저항을 불러일으키는 경우가 많습니다. 이런 경우에는 효과가 입증된 단순한 프로그램, 예를 들어 8회기 동안의 이완 훈련을 제공하는 것이 좋습니다. 부모가 이 모델을 이해했지만 동의하지 않는 경우, 반복적인 논쟁은 오히려 수용을 저해합니다. 이는 보통 부모나 가족 구성원이 항우울제로 치료를 받은 경험이 있어, 동일한 치료를 청소년에게도 적용하려고 할 때 발생합니다. 이러한 경우 전문가의 주된 역할은, 항우울제가 청소년에게 효과적이라는 증거가 부족하며 장기적인 부작용에 대해서도 아직 명확히 밝혀지지 않았다는 점을 부모에게 설명하는 것입니다. 심리적 개입이 효과가 없을 때에만 항우울제를 사용하는 것이 최선의 치료 원칙입니다.

 

 

자가 관찰

자가 관찰과 목표 설정은 치료 초기 단계에서 함께 도입될 수 있습니다. 청소년과 가족은 작지만 실현 가능한 목표를 설정하도록 초대받으며, 목표가 달성되면 호전되고 있다는 명확한 신호로 인식됩니다. 예를 들어, 하루 중 최소 한 번이라도 청소년의 기분 점수가 10점 척도에서 한 단계 상승하거나, 일주일에 세 번 이상 반나절 동안 기분 점수가 5점 이상이 되는 경우입니다. 이러한 기분 변화 목표에 대한 진행 상황을 추적하기 위해 ‘기분 일지’를 쓰도록 권장할 수 있습니다. 이 시기에는 단순한 형태의 일지를 사용하는 것이 좋으며, 청소년은 기분이 뚜렷하게 변화했을 때마다 일지를 작성하게 됩니다. 일지는 다음과 같은 세 개의 열로 구성됩니다. (작성한 날짜와 시간 / 10점 척도의 기분 점수 / 해당 기분 점수가 나타나기 전에 했던 활동)

이 일지는 청소년과 부모가 활동과 기분 사이의 연관성을 인식하도록 돕습니다. 매 세션마다 일지를 검토하며, 특정 활동이나 관계 유형과 기분 간의 연관성을 연결 지을 수 있습니다. 이 과정에서 청소년은 어떤 유형의 사건이 더 나은 기분과 연관되는지를 발견할 수 있습니다. 예를 들어, 신체 활동, 감당 가능한 도전, 협동 활동 등은 기분 향상과 연결되며, 반면 활동 부족, TV 시청, 혼자 비디오 게임을 하는 등의 사건은 기분을 떨어뜨릴 수 있습니다.

이러한 자가 관찰은 기분 향상과 연관된 활동을 계획하는 다양한 개입을 도입할 수 있는 기초가 됩니다. 여기에 포함되는 개입은 다음과 같습니다(점진적 과제 계획, 신체 운동 일정 잡기, 즐거운 활동 계획, 연령에 적합한 도전 설정, 이완 훈련)  청소년은 이러한 과제 중 하나 이상을 세션 중 또는 세션 사이에 수행해 보고, 기분에 어떤 영향을 주는지를 일지에 기록합니다. 치료가 진행됨에 따라 더 정교한 형태의 일지를 도입할 수 있습니다. 이때는 네 번째 열을 추가하여, 기분 점수가 나타나기 전에 있었던 ‘대인관계 사건’을 기록합니다. 예를 들어, 청소년이 가장 최근에 대화한 사람이 누구였는지, 그 관계나 대화가 얼마나 지지적이었는지 또는 스트레스를 유발했는지를 기록합니다. 이 경우 일지에는 다음 네 가지 항목이 포함됩니다(작성한 날짜와 시간, 기분 점수, 기분 점수 이전의 활동, 기분 점수 이전의 대인관계)

이러한 일지를 검토하면, 청소년과 부모는 가족이나 또래 집단 내에서 자주 일어나는 사회적 상호작용과 기분 간의 관계를 추적할 수 있습니다. 많은 부모가 자녀를 기분 좋게 하려던 대화가 오히려 기분을 악화시켰음을 발견하기도 하며, 반대로 중립적인 대화가 기분을 향상시키는 경우도 있습니다. 가족 구성원은 갈등이나 삼각관계가 청소년에게 미치는 부정적인 영향도 인식할 수 있습니다. 이러한 정보는 관계 중심 개입의 기초가 되며, 예를 들어 가족 내 의사소통 훈련, 문제 해결 훈련, 정서적 지지 제공, 역할 관계 재협상 등에 활용됩니다. 이러한 개입의 효과는 치료 세션과 세션 사이 모두에서 실험해 볼 수 있으며, 그 결과는 일지에 기록됩니다.