임상아동심리학 - 신체 문제
아동 및 청소년의 신체화 문제
아동과 청소년이 심리 상담을 받는 이유 중 하나는 신체적인 증상입니다. 신체화 증상이나 전환 증상, 통증, 만성 질환에 대한 적응, 의료 및 치과 시술에 대한 불안 준비 등이 흔한 의뢰 사유입니다. 이 글에서는 이러한 영역에서 흔히 나타나는 아동기의 신체 문제를 다룹니다. 특정 신체 증상을 다루기 전에, 먼저 아동의 질병 및 통증 개념이 어떻게 발달하는지를 살펴보고, 신체화 문제를 이해할 수 있는 개념적 틀 몇 가지를 제시합니다. 임상적으로는 신체화 문제의 평가와 만성 질환 아동의 관리 시, 아동의 질병과 통증에 대한 개념이 발달 수준에 따라 어떻게 달라지는지, 그리고 질병이 발생하는 더 넓은 사회심리적 맥락을 반드시 고려해야 합니다.
질병 개념의 발달
아동의 질병 개념은 인지 발달과 질병 경험 또는 노출에 의해 형성됩니다. 아동은 질병의 원인을 이해할 때, 피아제의 인지 발달 이론에서 제시한 단계와 대체로 유사한 과정을 거칩니다. 3세 이전의 아동은 질병을 단일 증상으로 정의하고, 원인을 외부의 먼 존재로 해석합니다. 예를 들어, 어떤 아이는 "배가 아픈 건 TV 속 아저씨 때문이야"라고 말할 수 있습니다. 3~5세 사이의 아동도 여전히 단일 증상 수준으로 질병을 이해하지만, 병의 원인을 감염이라는 개념으로 설명하기 시작합니다. 이 시기의 아동은 “다른 아이에게 가까이 가면 홍역에 걸려” 같은 식으로 설명합니다. 이 시기에는 마법적 사고도 나타납니다. 아이는 자신이 잘못한 행동 때문에 병에 걸린 건 아닌지, 혹은 처벌로 병에 걸렸다고 생각할 수 있습니다. 이러한 마법적 사고는 청소년기까지 이어질 수 있으며, 아이에게 불필요한 스트레스를 주기 때문에 임상적으로 탐색할 필요가 있습니다. 5~7세 무렵, 아동이 구체적 조작 단계로 전환하면 보다 정교한 질병 개념을 형성합니다. 질병은 여러 증상을 수반한다고 이해합니다. 따라서 이 시기 아동은 손을 씻거나 운동하는 등 건강 행동을 실천하기 시작합니다. 청소년기에 접어들면, 형식적 조작 사고가 가능해지고 질병에 대해 생리학적으로 설명할 수 있습니다. 예를 들어, 어떤 11세 아동은 “폐암은 세포가 너무 빨리 자라는데, 그건 담배 연기의 타르 때문이야”라고 말할 수 있습니다. 이 시기의 청소년은 당뇨병과 같은 질병을 식사, 인슐린 투여, 신체 활동, 스트레스 수준과 같은 요인과 연관지어 설명할 수 있습니다.
통증 개념의 발달
통증 개념 역시 인지 발달과 직접적인 통증 경험의 영향을 받습니다. 18개월 이전의 아동은 울음이나 단순한 언어로 통증을 표현할 수는 있지만, 통증의 강도를 구별하거나 언어로 설명하지는 못합니다. 이 시기에는 자가 보고보다는 평가 척도를 사용하는 것이 적절합니다. 18개월부터는 “아파”라고 표현할 수 있으며, 자기 몸의 통증 부위를 지적하고, 타인의 고통도 인식할 수 있습니다. 약을 달라고 하거나 안아 달라고 요청함으로써 통증을 완화하려 하며, 다른 사람이 아플 경우 그를 안아주려는 행동도 나타납니다. 2세경부터는 보다 구체적인 통증 설명이 가능하며, 외부 원인을 명확히 지적할 수 있습니다. 3~4세 아동은 통증의 정도와 성격을 구별하고 표현할 수 있으며, “얼마나 아픈지”, “뜨거운지, 찌릿한지” 등도 묘사할 수 있습니다. 포커 칩이나 칸막이처럼 구체적인 도구를 사용해 통증 정도를 표현할 수 있습니다. 청소년기에 이르면 고통이 사람을 해로움에서 보호하는 적응적 기능을 한다는 사실을 이해할 수 있습니다.
분류
신체화는 심리적 스트레스를 신체 증상으로 표현하는 것을 의미합니다. 신체화하는 아동은 감염이나 조직 손상과 같은 유기적 원인만으로 설명되지 않는 신체 증상을 보이며, 그 원인 또는 지속에는 심리적 요인이 주요한 역할을 합니다. 단일 증상 또는 다증상 양상이 모두 가능하나, 후자가 더 흔합니다. 다증상 신체화는 일반적으로 중심 증상을 중심으로 다양한 증상이 모입니다. 중심 증상은 보통 두통, 복통, 팔다리 통증 등입니다. 예를 들어 반복적인 복통이 주요 증상일 경우, 메스꺼움, 목의 이물감, 입 안의 쓴맛, 다양한 위장 장애 등이 함께 나타날 수 있습니다. 두통이 주 증상인 경우에는 가슴 통증, 숨참, 심장 두근거림, 어지럼증 등이 동반될 수 있습니다. 팔다리 통증의 경우, 이상 보행, 마비, 감각 둔화가 나타나기도 합니다.
아헨바흐의 행동평가척도(CBCL) 연구에 따르면, 4–18세 아동의 신체 증후군에는 통증, 위장 문제, 구역, 두통, 어지럼증, 피로, 시각 및 피부 문제 등이 포함됩니다. 2–4세 아동의 경우, 식욕 감퇴, 배변 저항, 배변 시 통증, 숨참, 지나친 청결 강박 등도 포함될 수 있습니다. DSM-IV 및 ICD-10에서는 신체화 장애를 중심으로 다양한 신체 증상 관련 장애를 분류합니다. DSM-IV 기준에 따른 신체화 장애는 아동에게는 그다지 적절하지 않습니다. 대부분의 아동은 복통이나 두통과 같은 단일 증상 형태로 나타나므로 단일 증상성 통증 장애로 분류됩니다. 마비, 경련, 감각 둔화 등 신경학적 근거가 없는 증상은 전환 장애로 진단되며, ICD-10에서는 피로가 주요 증상일 경우 신경쇠약으로 분류됩니다.
식별 가능한 신체 질환이 없지만 건강에 대한 과도한 염려가 지속될 경우 건강염려증, 증상을 의도적으로 유발하는 경우 인위적 장애로 분류되며, 부모가 아이에게 증상을 유발할 경우는 대리인에 의한 인위적 장애로 분류됩니다. 임상적으로는 증상과 원인의 연속선 상에서 아동의 상태를 이해하는 것이 유익합니다. 즉, 신체적-심리적 증상 범주, 유기적-심리적 원인 범주로 접근하여 이분법적 분류의 한계를 피해야 합니다.
치료
신체화 문제에 대한 임상적 경험과 연구를 통해 다음과 같은 치료 원칙이 제시됩니다:
- 의뢰한 의사와의 긴밀한 협력
- 평가에 대한 명확한 계약
- 아동 및 가족의 철저한 평가
심리적 개입의 핵심은 생물학적 요인과 심리사회적 요인이 모두 증상에 영향을 미친다는 다요인적 관점을 가족과 의료진이 공유하는 것입니다. 아이가 복잡한 치료 계획을 따르기 위해서는 가정과 치료팀으로부터 일관된 메시지를 받아야 하며, 심리학자와 의사는 문제에 대한 통일된 관점을 가져야 합니다.
치료 계약과 가족 중심 접근
평가 단계에서 신뢰 관계가 형성되고, 심리학자와 의료진이 동일한 시각을 공유하게 되면, 이후 치료 계약은 보다 수월하게 이루어집니다. 만약 가족이 생물학적 + 심리적 요인을 동시에 받아들이지 못한다면, 논쟁보다는 “어떤 조건이라면 이 설명을 받아들일 수 있는가?”를 물어보는 것이 바람직합니다. 가족 중심 치료는 다음을 목표로 합니다:
- 증상에 대해 개방적이고 명확한 가족 대화
- 아동의 자율성 증진
- 증상 관련 감정적 상호작용 완화
- 부모 간 협력적 문제 해결 촉진
- 형제자매의 소외 방지
세션은 아이와 별도로 진행하여 증상 관리 기술을 훈련하고, 부모와 형제자매가 포함된 가족 세션도 필수적입니다. 아버지가 부재한 경우 특별히 일정 조정이 필요하며, 이혼 가정에서는 양쪽 부모가 동일한 관점을 가지도록 조율이 필수적입니다.