임상아동심리학 - 강박 장애
강박장애란?
강박장애(OCD), 투렛 증후군, 손톱 물어뜯기, 단순한 운동 및 발성 틱, 고립된 강박 및 강박 사고, 복잡한 반복적 의식행동, 머리카락 뽑기(발모광) 등은 모두 반복적인 행동의 실행으로 인해 적응이 방해받는다는 점에서 공통된 심리적 문제 스펙트럼에 속합니다. 하지만 이들은 불안, 충동 조절, 아동기 운동 문제와 관련된 각각의 개별적인 문제입니다. 유전학적 증거는 이러한 장애들이 하나의 연속선상에 놓여 있다는 견해를 지지합니다. 예를 들어, 한 가족 내에 OCD와 투렛 증후군이 함께 나타나는 경우가 많습니다. 발모광은 과도한 그루밍 행동이며, OCD에서 오염 강박과 관련된 강박적 세척 행동과 유사한 동물행동학적 특징을 보입니다. 이 글에서는 강박장애를 중점적으로 다루며, 이 두 장애는 특히 심각한 문제입니다. 투렛 증후군은 평생 지속되는 고통스러운 질환이며 현재까지 완치법은 없습니다. 아동기 OCD 사례 중 약 1/3~1/2은 성인이 되어서도 증상이 계속되며, 이는 사회적·직업적 적응에 부정적인 영향을 미칩니다.
임상적 특징 및 역학
가장 흔한 강박 사고에는 오염에 대한 두려움, 화재나 죽음 등 재난, 대칭과 정렬, 종교적 죄책감, 체액(소변, 대변, 침 등)에 대한 혐오감, 불길한 숫자, 금기된 성적 사고 등이 포함됩니다. 일반적인 강박 행동에는 손 씻기, 특정 행동 반복하기, 확인하기, 오염 제거, 물건 정렬, 수집 등이 있습니다. 대부분의 아이들은 대중 앞에서는 강박 행동을 억제하려 노력하지만, 집에서는 그런 억제를 포기하기 때문에 부모는 이를 고의적인 불순종으로 오해할 수 있습니다.
전체의 약 60%는 강박 사고와 강박 행동이 동시에 나타나며, 나머지 40%는 강박 행동만 보입니다. 대부분의 환아는 추가적인 공존 질환을 가지고 있으며, 가장 흔한 것은 틱장애(투렛 포함), 불안장애, 우울증입니다. 그 외에도 식이장애(거식증, 폭식증), 주의력결핍과잉행동장애(ADHD), 발달 지연, 배변 문제, 정신분열증 등이 동반될 수 있습니다. 아동의 1~2%가 OCD를 경험하며, 2세부터 발병할 수 있지만 일반적으로는 아동 후기에 시작됩니다. 질환은 만성적일 수 있으며, 일부는 간헐적이고, 약 1/3은 완전히 회복되고, 1/10은 점진적으로 악화됩니다.
치료
March의 치료 프로토콜 「내 땅에서 OCD를 쫓아내기」는 인지행동치료와 가족 치료적 요소를 결합한 것입니다. 총 16회기의 주간 세션과, 치료 종료 6주 후의 부스터 세션으로 구성됩니다. 초기 교육에서는 아이와 부모에게 OCD를 신경행동학적 장애로 설명하며, ‘공포 볼륨 조절 장치’에 비유해 지나치게 증폭된 불안 반응을 설명합니다. 아이는 공포를 줄이기 위해 반복행동을 하게 되며, 이는 OCD를 강화시킵니다. 치료는 아이가 ‘OCD를 물리치는 기술’을 배우도록 돕는 코칭 중심 접근입니다.
2회기부터는 OCD에 별명을 붙여 외부화(예: “세균이”)하며, 행동을 아이의 잘못이 아닌 외부 적으로 규정합니다. 아이와 부모는 힘을 합쳐 ‘세균이’를 물리치는 작업을 시작합니다. 3회기에서는 자가 모니터링 과제를 통해 불안을 유발하는 단서를 구체화하고, 불안 정도를 1~10점으로 평가하여 계층적으로 배열합니다. 4~15회기에는 실질적인 노출과 반응 방지 훈련을 진행하며, 점차적으로 불안이 유발되는 상황에 아이가 노출되고 의식행동을 참도록 훈련합니다. 각 회기에서는 목표 설정, 지난 회기 복습, 실습, 과제 부여가 포함됩니다. 아이는 이 과정을 통해 이완 기술, 심호흡, 긍정적 자기 대화 등을 익히며 불안을 관리합니다. 부모는 각 회기마다 진척 상황을 전달받고, 1, 6, 12회기에는 적극적으로 참여하여 훈련에 동참합니다. 아이의 진척 속도를 존중하며, 보상 시스템(칭찬, 포상)으로 강화하고, 비난이나 처벌을 지양하도록 합니다. 조부모나 교사 등 외부 양육자도 교육을 받을 수 있습니다. 치료는 16회기의 졸업식과 17회기의 부스터 세션으로 마무리됩니다.
OCD와 틱 장애 구분하기
반복적 행동을 호소하는 아동의 경우, OCD와 틱장애를 구분하는 것이 중요합니다. 틱은 정상 행동의 일부분을 흉내 내는 갑작스럽고 반복적인 움직임, 제스처 또는 발성으로, 일반적으로 수 초간 지속되며 틱 없는 시간대가 반복됩니다. 어린아이들은 이를 불수의적 행동으로 경험하고, 청소년은 틱이 발생하기 전 저항할 수 없는 충동을 느낍니다. 스트레스는 틱을 악화시키고, 몰입 활동(책 읽기 등)은 틱을 줄입니다. 틱은 수면 중 거의 나타나지 않으며, 짧은 시간 억제할 수 있습니다.
| 분류 | 유형 | 예시 |
| 단순 운동 틱 | 짧고 반복적인 단일 움직임 | 눈 깜빡임, 얼굴 찡그리기, 어깨 들썩임 |
| 복합 운동 틱 | 여러 움직임이 결합된 동작 | 만지기, 발 구르기, 무릎 굽히기, 냄새 맡기, 따라 하기(에코프락시아), 외설적 제스처(코프로프락시아) |
| 단순 음성 틱 | 짧고 단순한 소리 | 코 흥흥거리기, 짖는 소리, 끙끙거림, 목 가다듬기 |
| 복합 음성 틱 | 의미 있는 문장 또는 반복성 있는 언어 | 욕설 외침(코프로랄리아), 타인의 말을 반복(에콜랄리아), 자신의 말을 반복(팔릴랄리아) |
틱은 단독 또는 군집으로 나타날 수 있으며, 일과성 또는 만성, 운동/음성, 단순/복합 등으로 분류됩니다. DSM-IV와 ICD-10 모두 이러한 분류를 인정하며, 투렛 증후군은 다중, 만성, 복합 운동/음성 틱으로 정의됩니다. 이 외의 틱 장애들은 다시 하위로 분류되며, 발모광, 상동운동장애와 같은 기타 반복 운동장애와 구분됩니다.
