임상아동심리학 - 학습 장애 및 의사소통 장애
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안녕하세요. 이번 글에서는 학습장애와 의사소통 장애를 다룹니다. 두 장애 모두 지적 장애와 기타 학습 및 의사소통 문제를 명확히 구분하며, 실제로 두 체계 모두 지적 장애를 별도의 축으로 분류합니다. 또한 두 체계는 특정한 의사소통 장애와 심리검사 및 신경심리학과 관련된 기타 특정 학습장애를 구분합니다.
지적 장애
지적 장애 사례는 아동 및 가족 심리 클리닉에서 흔히 볼 수 있으며, DSM-IV와 미국 지적 장애 협회는 지적 장애를 의학적 또는 정신병리학적으로 정의하기보다는 기능적으로 정의합니다. 즉, 지적 장애는 특정 환경(가정, 학교, 지역사회) 내에서의 지능 및 적응 기술의 제한으로 간주되며, 이러한 맥락 안에서 정상적인 삶을 영위하기 위해 특정한 지원이 필요하다고 봅니다. 이에 반해, ICD-10은 보다 전통적인 의학적 접근 방식을 따릅니다. 미국 지적 장애 협회는 지적 장애를 진단, 분류하고 요구를 파악하기 위해 다음의 네 가지 차원을 평가해야 한다고 명시합니다:
- 지적 기능 및 적응 기술
- 심리적 및 정서적 상태
- 신체적, 건강 및 병인학적 요인
- 환경적 요인
미국 지적 장애 협회의 체계는 DSM-IV 및 ICD-10과는 달리, 경도, 중등도, 중증, 최중증이라는 전통적인 하위분류를 폐지합니다. 대신, 예를 들어 어떤 사람은 자기 관리나 의사소통 영역에서 광범위한 지원이 필요한 지적 장애인으로 진단될 수 있습니다.
역학
지적 장애의 유병률은 약 2~3%로 추정되며 그중,
- 80%는 경도,
- 12%는 중등도,
- 7%는 중증,
- 1%는 최중증에 해당합니다.
또한, 이들 중,
- 25~50%는 중대한 행동, 정서 또는 전반적 발달 문제를 함께 겪고 있으며,
- 12~15%는 시각 장애,
- 8~20%는 청각 장애,
- 15~30%는 간질,
- 10만 명당 20명은 심각한 문제 행동을 보입니다 (British Psychological Society, 1994).
두 체계 모두 선천적 학습 문제와 후천적 학습 문제 간의 구분을 포함합니다. 이는 특히 아동 및 청소년 임상에서 중요하게 여겨지며, 학습 및 의사소통 문제의 하위유형에 대한 정교한 분류는 이후 장에서 다뤄집니다.
원인과 병리 요인
임상심리 전문 교육 과정에서는 다음과 같은 유기적 원인에 대한 추가 강의도 포함됩니다:
- 다운 증후군 같은 지적 이상
- 페닐케톤뇨증 같은 유전성 대사 이상
- 풍진과 같은 자궁 내 감염
- 태아알코올증후군처럼 자궁 내 독소 노출
- 무산소증(anoxia) 같은 출생 관련 합병증
- 수막염과 같은 출생 후 감염
이러한 유기적 원인에 대한 상세한 설명은 AAMR(1992)의 진단 지침서에서 확인할 수 있습니다. 유전적 요인은 지능 변이의 약 50%를 설명하며, 사회문화적 요인과 낮은 지능 간의 연관성 또한 다수의 연구를 통해 입증되었습니다. 중등도, 중증, 최중증 지적 장애는 최대 75%가 유기적 병리를 가지며, 사회적 불이익은 낮고 부모는 정상 지능인 경우가 많습니다. 반면, 경도 지적 장애는 부모의 지능이 낮고, 사회적 불이익이 크며, 유기적 병리는 10~25% 정도에서만 발견됩니다.
예후 및 적응 능력
경도 지적 장애를 가진 사람은 중등도 이상의 사람들보다 다음과 같은 측면에서 양호한 결과를 보입니다:
- 적응 행동
- 행동 및 정서 문제
- 발달 문제
- 건강 상태
- 감각 또는 운동 장애
- 기대수명
- 생식력
경도 범주의 약 50%는 최소한의 전문가 개입으로도 사회에 잘 적응하는 경향을 보입니다. 그러나 지적 장애 아동의 행동, 정서, 발달 문제는 시간이 지나도 25~50% 수준으로 지속되는 경향이 있습니다.
중재(Intervention)
지적 장애 아동이 있는 가족과 함께 일하는 임상심리학자는 일반적으로 아래와 같이 다섯 가지 주요 문제 영역에 대한 평가 및 중재 서비스를 제공해야 합니다. 이 분야의 임상심리학자들은 일반적으로 다양한 전문가가 모여 활동합니다.
- 심리교육(Psychoeducation)
- 적절한 지원체계 구성 및 정기적 검토
- 아동을 위한 생활기술 훈련(Life-skills training)
- 문제 행동 관리를 위한 자문 제공
심리교육
지적 장애 아동에게 실시하는 심리교육의 목적은 부모와 가족이 아이의 진단과 그것이 아이의 발달에 미치는 영향을 이해하도록 돕는 것입니다. 많은 부모는 아이가 완전히 건강할 것이라는 기대를 가지고 있기 때문에, 지적 장애 진단을 받아들이고 그 의미를 인식하는 데 어려움을 겪습니다. 이로 인해 일반적으로 충격과 부정이라는 두 가지 슬픔 반응이 나타납니다. 다양한 학문을 전공한 사람들이 모인 팀의 심리학자는 부모가 진단을 현실적으로 수용하고, 아이의 장애를 이해하고 대응할 수 있도록, 진단에 대해 명확하고 일관되며 혼동 없는 메시지를 제공할 책임이 있습니다. 이 진단은 AAMR의 네 가지 진단 축(axis)에 따른 아이의 상태에 대한 정보를 포함해야 합니다:
- 인지 능력 및 적응 기술
- 심리적 및 정서적 상태
- 생물학적 요인
- 일상생활에 필요한 지원체계
또한 이러한 지원을 어떻게 받을 수 있는지에 대한 정보도 명확하게 제공되어야 합니다. 심리교육의 가장 큰 실수는 부모에게 모호한 정보를 제공함으로써, 그들이 아이의 장애가 일시적인 것이거나, 성장하면서 사라질 수 있다고 착각하게 하는 것입니다.
적절한 지원체계 구성 및 정기적 검토
첫 종합 평가 및 진단 결과 제공 이후, 임상심리학자는 다학제적 서비스의 일환으로 지적 장애 아동과 그 가족을 위한 적절한 지원체계를 조직하고 제공하는 역할을 맡을 수 있습니다. 이 지원체계는 아동의 변화하는 필요, 그리고 가족이 감당해야 할 돌봄 부담을 고려하여 정기적으로 검토 및 수정되어야 합니다. 이 시스템이 잘 작동하려면 다음과 같은 요소들이 필요합니다:
- 아동과 가족의 지원 필요성이 구체적인 언어로 명시되어야 함
- 지원계획(action plan)이 가족 및 전문 네트워크와 합의되어야 함
- 각 전문가의 역할과 책임이 명확히 정해져야 함
- 재정 자원 조달 방법이 협의되어야 함
- 정기 검토 일정이 미리 계획되어야 함
이 체계의 핵심은 ‘Key worker(핵심 담당자)’라는 역할로, 계획의 실제 실행을 책임지고 조정하는 사람입니다. 이러한 책임 구조 없이는 아무리 잘 설계된 체계라도 제대로 작동하지 않습니다. 각국에서 이러한 개인 맞춤형 지원계획을 부르는 용어는 다를 수 있지만, 좋은 실천의 원칙은 동일합니다. 또한 임상심리학자의 역할은 교육 및 학교 심리학자 등 다른 전문가들과의 관계 및 지역 정책에 따라 달라질 수 있습니다.
생활기술 훈련
Portage 프로그램은 부모가 자녀에게 다양한 생활기술을 체계적으로 가르칠 수 있도록 돕는 매우 구조화된 접근 방식을 제공합니다. 또한 행동수정의 원칙을 활용하여 기술 개발 프로그램을 설계하고, 부모와 교직원이 이를 실행하도록 훈련시킬 수 있습니다.
문제 행동의 관리
사회적 접촉의 욕구가 충족되지 않을 때, 아동은 문제 행동(도전적 행동)을 보일 수 있습니다. 이 경우 양육자는 아동의 요구를 충족시키기 위해 사회적 접촉을 제공하게 되고, 이러한 행동은 긍정적 강화를 통해 지속됩니다. 다른 경우에는 양육자의 요구에 대한 저항으로 아동이 문제 행동을 보이고, 양육자가 요구를 철회하면서 부정적 강화가 일어납니다. 이러한 행동 패턴은 반복되며 고착화됩니다. 환경적 요인으로는 다음이 있습니다:
- 수면-기상 주기의 교란
- 일상 루틴의 부족
- 삶의 전환기
- 과도한 요구가 있는 권위적 환경
- 교사와 접촉이 적은 환경(높은 학생-교사 비율)
- 구조화되지 않은 양육 환경
- 아동의 욕구와 좌절에 민감하지 않은 양육자
개인 요인으로는 다음이 있습니다:
- 높은 수준의 지적 장애
- 낮은 적응 행동 수준
- 표현 언어 부족
- 자폐 스펙트럼 장애
- 감각 및 운동 장애
- 특정 증후군
이러한 위험 요인은 아이가 대안적인 반응을 사용할 기회를 제한하기 때문에 문제 행동이 더욱 강화됩니다.